Сегодня на площадке РИЦ «Югра» обсудили работу страховых представителей в Югре. О том, что делать, если в поликлинике не оказывают медицинскую помощь или затягивают с обследованием или оказанием лечения, кто такие страховые представители и как они могут помочь югорчанам, журналистам рассказали заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Югры Владимир Смирнов, директор Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Максим Соловей, директор Филиала ООО «РГС–Медицина» в ХМАО-Югре Иннеса Кузнецова и директор Югорского филиала АО СК «СОГАЗ-Мед» Алексей Данилов.

В настоящий момент подавляющее большинство видов медицинской помощи оказывается в рамках программы обязательного медицинского страхования. Однако, как показывает практика, не все застрахованные знают, какие права гарантирует им полис обязательного медицинского страхования или не представляют, как можно добиваться предоставления положенных гарантий.

С 1 января 2018 года у каждого застрахованного пациента есть свой страховой представитель. «Данные специалисты страховых медицинских организаций сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Они могут курировать ход лечения, организовать, если требуется, экспертизу, информировать застрахованных, что необходимо проходить тот или иной вид обследования и лечения», - рассказал Владимир Смирнов.

На территории автономного округа сегодня действуют три федеральных страховых медицинских организаций: «АльфаСтрахование-ОМС», «РГС–Медицина» и «СОГАЗ-Мед». Напомним, В 2015 году был внесён ряд изменений в законы и нормативно-правовые акты. В феврале 2016 года рабочая группа при Министерстве здравоохранения Российской Федерации разработала специальный план мероприятий по внедрению института страховых представителей в страховых медицинских организациях и на территории нашей страны начали работать страховые представители первого уровня. С 1 января 2017 года заработали страховые представители второго уровня, а представители третьего – врачи-эксперты – начали работать на территории России с 1 января 2018 года.

Всего на всех трёх уровнях в Югре работает 122 человека, а в Российской Федерации их около девяти тысяч.

Страховой представитель первого уровня - это оператор контакт-центра страховой организации, который принимает входящие звонки. «Он оказывает первичную консультацию по широкому кругу вопросов, таких как «Как получить полис OMС?», «Часы работы лечебного учреждения?» и прочим», - отметила Иннеса Кузнецова.

Если вопрос требует более высокой компетенции или каких-то специальных знаний, то страховой представитель первого уровня переводит звонок на представителя второго или третьего уровней. Всего за 2017 год страховые компании, работающие в Югре, получили более 23 тысяч обращений от граждан, что говорит о том, что данная услуга очень востребована населением.

Страховые представители второго уровня, в первую очередь, является сотрудниками страховой медицинской организации, прошедшими специальную подготовку с последующей аттестацией и присвоением им квалификации на базе вузов страны.

«Данного специалиста можно считать связующим ядром системы страховых представителей. Его основной задачей является администрирование работы по сопровождению и информированию застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи», - объяснил Максим Соловей.

Эти специалисты работают непосредственно с обращениями граждан, включая жалобы. Кроме того, они осуществляют сопровождение и консультирование застрахованных лиц при прохождении ими медицинской помощи на всех этапах, информируют граждан о необходимости проведения профилактических мероприятий, в том числе, диспансеризации. Также они осуществляют контроль и учёт результатов данных мероприятий и занимаются анкетированием застрахованных лиц с целью получения обратной связи о результатах и удовлетворённости получаемой медицинской помощью.

Страховой представитель третьего уровня - это врач, имеющий высшее медицинское образование и дополнительно прошедший программу подготовки для работы страховым представителем. В его функционал входит организация рассмотрений обращений и жалоб граждан на качество и доступность медицинской помощи не только в момент обращения в медицинскую организацию, но и в процессе всего периода лечения.

Кроме этого, он регулирует конфликты, которые произошли между пациентом и медицинской организацией. Ещё одна важная функция – анализ показателей здоровья населения по результатам проведённой диспансеризации. Таким образом специалист определяет контингент застрахованных лиц, которым в дальнейшем надлежит проходить диспансерное наблюдение участкового врача или узких специалистов, контролирует, как своевременно пациент обращается к участковому терапевту. «Также страховой представитель третьего уровня участвует в информирование граждан, которым по результатам диспансеризации присвоили ту или иную группу здоровья либо выявили хронические заболевания и таким образом повышает приверженность населения к соблюдению лечебных рекомендаций, что, в конечном итоге, должно привести к улучшению здоровья населения», - рассказал Алексей Данилов.

Ожидаемым результатом от внедрения системы страховых представителей считается повышение качества оказанных медицинских услуг, безопасность медицинской помощи и, самое главное, должна увеличиться удовлетворённость населения качеством оказываемый медицинской помощи.

«Каждый застрахованный гражданин России, имея на руках полис, понимает, что есть страховая медицинская организация и есть система здравоохранения. Сейчас появилось дополнительное звено - страховой представитель, которому можно позвонить или встретиться с ним в лечебном учреждении. И этот человек поможет получить медицинскую помощь, если есть какая-то проблема, или решить конфликтную ситуацию, - отметил заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Югры. - Полномочия у страховых представителей очень широкие и мы ожидаем только позитивные изменения от контакта пациента и системы здравоохранения».

Чтобы обратиться к страховому представителю, нужно позвонить по телефону, указанному на страховом полюсе или на горячую линию страховой компании, в которой зарегистрирован пациент. В зависимости от вопроса, оператор перенаправит гражданина к необходимым специалистам. Можно лично подойти в страховую компанию и в личном порядке зарегистрировать свое обращение или жалобу. Кроме того, сегодня в каждой поликлинике есть стойки страховых представителей, как правило, они находятся возле регистратуры, пациенты могут обращаться туда.

Отметим, страховые представители защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой гражданин, даже без страхового полиса, может обратиться к специалисту с каким-либо вопросом. Все обращения бесплатны и входят в перечень услуг, которые страховая компания оказывает гражданам.

«Созданный институт страховых представителей необходимо рассматривать как помощь пациентам. Хочется, чтобы люди не воспринимали страховых представителей, как звено, которое противоборствует системе здравоохранения. Наоборот, это звено, которое способствует защите и соблюдению прав пациентов. Чтобы человек не просто получил медицинскую помощь, за которой он пришел, но получил её качественно и своевременно», - подчеркнул Владимир Смирнов.